Traduit par Nathalie Cahay
La dépendance aux opiacés est un phénomène fréquent dans l'ensemble des pays européens. Dans la quasi totalité de ces pays, différentes formes de traitement à la méthadone sont proposées. L'importance et l'historique du problème déterminent le nombre de personnes dépendantes aux opiacés en traitement. La prescription et la distribution de méthadone varient considérablement selon les régions. Les critères d'admission au traitement diffèrent en fonction des moyens et également en fonction des convictions idéologiques.
De nombreuses données scientifiques ont permis de montrer que le traitement à la méthadone, s'il est délivré dans un cadre normatif adéquat, représente une médication de substitution sûre pour la dépendance aux opiacés. La méthadone s'est révélée efficace pour le maintien des patients en traitement, empêcher la consommation d'héroïne en cours de traitement, réduire le risque de contamination VIH, améliorer la santé physique et mentale, la qualité de vie et celle des familles et réduire les activités délictueuses.
Le traitement à la méthadone a également prouvé sa rentabilité. L'étude NTORS menée au Royaume-Uni a permis de montrer que chaque livre sterling dépensée pour le traitement permet d'économiser trois livres sur les coûts de la criminalité liés aux victimes et de diminuer la demande pesant sur le système judiciaire.
La méthadone est généralement administrée par voie orale une fois par jour à des fins thérapeutiques: à savoir, empêcher ou réduire considérablement la consommation (et l'injection chez les consommateurs par voie intraveineuse) des opiacés illicites tels que l'héroïne. L'objectif du traitement est d'améliorer la santé physique et psychologique des personnes dépendantes aux opiacés.
Une évaluation de l'addiction et du niveau de dépendance doit impérativement être réalisée avant de prescrire la méthadone. La phase initiale, le plan du traitement et la dose de départ doivent être définis avec soin. Les patients doivent être informés des effets pharmacologiques réels de la méthadone, des dangers de la consommer en association avec d'autres produits et du risque potentiel d'overdose.
La méthadone est prescrite de différentes manières : comme traitement de maintenance à court et à long terme et comme traitement de sevrage à court et à long terme. L'expérience a permis de montrer que plus la dépendance est forte, plus le dosage doit être élevé et plus long sera le traitement.
En début de traitement, les patients doivent être surveillés pendant les premières heures. Les doses initiales doivent être faibles et quand les patients sont gardés sous surveillance, une dose supplémentaire peut être administrée en cas de réapparition des signes de manque.
Il est fortement recommandé de commencer le traitement à la méthadone le matin et de préférence en début de semaine, de manière à ce que les pics de concentration de méthadone dans le sang surviennent quand le centre est ouvert, le personnel disponible pour les consultations et en mesure d'intervenir.
De manière générale, la dose initiale sera de 10 à 30 mg. Si la tolérance aux opiacés est élevée, la dose sera habituellement de 25 à 40 mg. Si la tolérance est faible ou incertaine, une dose de 10 à 20 mg sera plus appropriée. Si la dose de départ est faible, il est important de garder le patient sous observation pendant quelques heures et de lui administrer de petites doses supplémentaires si des symptômes de manque apparaissent. La méthadone en quantité excessive peut être fatale mais en quantité insuffisante elle risque de ne pas être efficace.
Au cours de la première semaine d'un programme de sevrage ambulatoire, les patients doivent se présenter devant le médecin chaque jour de manière à établir une dose stable. Quand les doses doivent être augmentées au cours de cette première semaine, l'augmentation doit être de 5 à 10 mg supplémentaires par jour maximum et ne pas dépasser 20 mg dans la première semaine.
Pour une période de sevrage plus longue ou un traitement de maintenance plus long, il est recommandé de ne pas augmenter les doses de plus de 20 mg par semaine pour atteindre 60 à 120 mg au total. Le temps nécessaire pour stabiliser correctement un patient en traitement à la méthadone peut être de 6 semaines ou plus. La compliance se maintiendra uniquement si patient et médecin conviennent ensemble de l'opportunité d'un sevrage progressif.
La majorité des patients en traitement de maintenance doivent recevoir de 60 à 120 mg par jour. Bien que certains patients puissent être traités avec succès à des doses plus faibles, un patient héroïnomane moyen consommera moins d'héroïne et restera en traitement plus longtemps s'il reçoit des doses plus élevées de méthadone.
Certains groupes tels que les femmes enceintes, les personnes contaminées par le VIH, les patients ayant de jeunes enfants, etc. pourraient accéder en priorité au traitement à la méthadone ou du moins faire l'objet d'une attention particulière. Le lien doit être assuré avec les services de prise en charge adéquats (service prénatal, service des maladies infectieuses).
Le traitement à la méthadone ne devrait jamais constituer une intervention isolée mais faire partie d'un programme complet de soins. Il est important d'identifier et de traiter les autres problèmes potentiels (médicaux, sociaux, de santé mentale ou judiciaires), soit avec le personnel du centre ou en liaison avec d'autres services et institutions. Une approche multidisciplinaire du traitement à la méthadone est essentielle.
La prescription relève de la responsabilité du médecin signant la prescription. Cette responsabilité ne peut être déléguée.
Outre la méthadone, d'autres médicaments de substitution, tels que la buprénorphine, le LAAM, la morphine à longue durée d'action et l'héroïne sont prescrits avec succès dans différents pays.
Le personnel des centres de traitement à la méthadone doit suivre une formation spécifique abordant les aspects pharmacologiques, toxicologiques, médicaux et psychosociaux du traitement de la dépendance aux opiacés. L'attitude du personnel ne doit pas être moralisante. La supervision et les réunions d'équipe régulières sont des aspects importants d'une bonne pratique. Pour garantir une qualité élevée des services offerts, une formation continue est fortement recommandée.
Un dossier des prescriptions et des interventions concernant le patient est indispensable comme dans toute autre pratique médicale. Un fichier centralisé des personnes en traitement à la méthadone peut prévenir la double prescription. Les informations contenues dans cette liste doivent être confidentielles et l'accès à la liste doit être réservé aux médecins traitants.
Un centre de traitement à la méthadone doit être un endroit sûr, facilement accessible (situé dans un endroit central, avec des heures d'ouverture flexibles) et propre. Les patients doivent être assurés que les informations les concernant sont confidentielles et qu'elles ne seront pas utilisées à des fins non médicales. La qualité du rapport entre l'équipe et le patient est essentielle pour la réussite du traitement.
Lors de la conception et de l'organisation d'un nouveau service de traitement, il est important d'impliquer les consommateurs de ce service.
Les activités de suivi et d'évaluation des résultats doivent être réalisées de manière régulière.
La quasi totalité des pays européens sont confrontés au problème de la drogue. Depuis 1970, le traitement de maintenance à la méthadone s'est répandu et est devenu la forme la plus courante de traitement de substitution à la dépendance aux opiacés.On estime qu'un demi million de personnes sont en traitement à la méthadone dans le monde. En Europe, la plupart des pays pratiquent l'une ou l'autre forme de traitement à la méthadone pour la dépendance aux opiacés.
La Direction générale V de la Commission européenne a financé Euro-Methwork pour développer des lignes directrices pour le traitement à la méthadone, dans le cadre du projet "Euro-Methwork en 1999 : Point d'Assistance Méthadone (M.A.P.), Lignes directrices sur la méthadone et formation" (Methadone Guidelines and Training ) (projet 99CVF2-215).
En raison de la controverse initiale liée au traitement à la méthadone (qui subsiste dans certains endroits), ce traitement a été évalué avec plus de rigueur que tout autre traitement de la dépendance aux opiacés. Ces lignes directrices se basent sur des rapports scientifiques et des expériences à long terme en différents points du globe. Les lignes directrices existantes dans certains pays et les discussions critiques avec des experts dans ce domaine nous ont permis de rédiger un résumé des conclusions sur la manière dont le traitement à la méthadone peut être organisé et délivré aux personnes dépendantes aux opiacés de manière aussi efficace que possible.
Lors d'un atelier tenu à Amsterdam en mai 2000, qui a réuni des experts du Royaume-Uni, des Pays-Bas, d'Italie et de Slovénie, une version préliminaire de ce document a été discutée en vue de parvenir à un accord d'ensemble sur le contenu de ce document final.
L'annexe 1 contient une liste des personnes qui ont participé à l'atelier d'Amsterdam et d'autres personnes qui ont été consultées lors de l'élaboration de ce document.
Les différences de disponibilité, de mise en œuvre et de l'état actuel du traitement à la méthadone en Europe entre les États membres occidentaux et les pays d'Europe centrale et orientale, mais également au sein d'un même pays, requièrent une approche prudente.
Les différences de contexte historique, culturel, social, économique et politique, de même que les différentes formes d'organisation des soins de santé en Europe pourraient compromettre la faisabilité de l'introduction de lignes directrices applicables à l'ensemble des pays européens. En conséquence, ces lignes directrices ne sont pas des prescriptions, mais servent à fournir des conseils et des recommandations en vue d'une bonne pratique clinique du traitement à la méthadone. Chaque communauté doit parvenir à un consensus et ces lignes directrices peuvent être un instrument.
Un autre problème rencontré était la contradiction éventuelle de règles générales ou de lignes directrices pour une bonne pratique clinique, dans la mesure où des lignes directrices risquent d'entraver la pratique clinique. Il est très important de reconnaître qu'à l'instar de tout autre domaine de la médecine, le traitement doit être adapté aux besoins de chaque patient. Des règlements peuvent limiter la flexibilité et la capacité de réaction des programmes. Il est à craindre qu'en l'absence de données applicables au patient en traitement, un médecin risque de se voir contraint par des lignes directrices à utiliser des données qui sont inappropriées car elles concernent un groupe de patients différent, dans un pays différent ou à un moment différent et ayant reçu un traitement similaire mais pas identique (Hurwitz, 1999).
Manuel ou lignes directrices?
Il est évident que ce rapport n'abordera pas l'ensemble des problèmes du traitement à la méthadone. Nous nous sommes efforcés d'en examiner les aspects les plus significatifs ; l'objectif de ce rapport est de donner des conseils et des recommandations en vue d'une bonne pratique clinique du traitement à la méthadone.
Il existe de plus en plus d'alternatives de traitement et de nouveaux médicaments pour la dépendance aux opiacés et de plus en plus de témoignages sur leur efficacité. Ce rapport contiendra des recommandations pour la meilleure pratique d'un seul type de traitement pour un seul type de dépendance, à savoir le traitement à la méthadone pour la dépendance aux opiacés. A la fin du chapitre 3, un paragraphe sera consacré à d'autres types de traitements de substitution utilisés actuellement dans différents endroits du monde, tels que la buprénorphine, le LAAM, la morphine à longue durée d'action et même l'héroïne.
Ces lignes directrices s'adressent à toute personne concernée par le problème de la drogue, en particulier dans les cas où de nouvelles options de traitement sont examinées.
La premier chapitre est général et fournit un bref aperçu du traitement à la méthadone et de l'état des connaissances en matière de traitement à la méthadone en Europe. Le deuxième chapitre contient une brève introduction générale sur la méthadone et sa pharmacologie et passe en revue les données scientifiques. Le paragraphe consacré aux raisons pour lesquelles le traitement à la méthadone est efficace, tant du point de vue clinique qu'économique, intéressera en particulier les personnes chargées de la prise de décision et de l'organisation à l'échelon politique.
La partie centrale concerne davantage les personnes directement impliquées dans le traitement de la toxicomanie. Le chapitre trois aborde la pratique clinique du traitement à la méthadone, le chapitre quatre traite des aspects liés à l'organisation d'une bonne pratique.
Le chapitre cinq examine les recommandations pour le contrôle des activités et les stratégies d'évaluation.
Dans la bibliographie, les publications consultées (les références) figurent par ordre alphabétique.
L'annexe 1 répertorie les personnes qui ont participé aux travaux préparatoires de ces lignes directrices.
Chapitre 1 : État des connaissances sur la méthadone en Europe
L'addiction aux opiacés en Europe
Jusqu'à présent, la quasi totalité des pays d'Europe ont connu un problème de drogue. L'héroïnomanie a atteint un niveau épidemique chez les jeunes en Europe du Nord (fin des années 1960, début des années 1970). Le phénomène a ensuite touché l'Espagne, le Portugal et la Grèce (dans les années 1970) et enfin les pays d'Europe centrale et orientale dans les années 1990. Par comparaison, plusieurs pays d'Europe du nord, tels que la Suède et la Finlande semblent connaître des taux plus faibles d'héroïnomanie et des taux plus élevés de consommation et de dépendance aux amphétamines (Farrell et al.,1999).
Malgré les efforts consentis à l'échelon européen pour coordonner les programmes de suivi sur la consommation de drogue par pays (par l'observatoire européen des drogues et des toxicomanies avec le projet REITOX et les rapports annuels par pays), il est difficile d'évaluer le nombre de personnes dépendantes aux opiacés dans chaque pays. Les programmes de suivi utilisent différents systèmes de récolte de données, ce qui rend les comparaisons difficiles. Un projet datant de 1999, destiné à passer en revue les pratiques courantes des traitements de substitution dans les États membres de l'Union européenne a montré des estimations générales intéressantes du nombre de consommateurs problématiques d'opiacés par pays (Farrell et al.,1999).
La Belgique, le Portugal, l'Italie, l'Irlande, l'Espagne et la France ont obtenu les taux les plus élevés avec une estimation de plus de 400 personnes pour une population de 100.000 (âgée de 16 à 60 ans) ; le Royaume-Uni, l'Allemagne et les Pays-Bas entre 200 et 300 et la Finlande, le Luxembourg et la Suède, moins de 200 pour une population de 100.000 personnes (âgée de 16 à 60 ans).
D'autres pays européens ne figuraient pas dans ce rapport. Néanmoins, certaines données tendent à montrer qu'il existe un problème d'héroïne dans les pays d'Europe centrale et orientale. Dans ces pays, le phénomène est relativement récent et la plupart d'entre eux élaborent actuellement des programmes de traitement.
Historique du traitement de substitution à la méthadone
Le traitement de substitution à la méthadone pour la toxicomanie aux opiacés a été utilisé pour la première fois en Amérique du Nord, par Halliday au Canada à la fin des années 1950 et par Dole et Nyswander aux USA dans les années 1960 (Fischer, 1999). Dole et Nyswander ont introduit les doses de maintenance administrées par voie orale de cet opiacé synthétique en traitement de substitution dans les cas de dépendance aux opiacés. Dole et Nyswander ont démontré que la dépendance aux opiacés était "une maladie physiologique caractérisée par une déficience métabolique permanente" qui était mieux gérée par l'administration à la personne dépendante aux opiacés "d'une médication en quantité suffisante pour stabiliser la déficience métabolique" (Dole and Nyswander, 1965; Ward et al., 1998). Il a été déclaré que des doses journalières élevées ou doses de saturation de méthadone par voie orale supprimaient le désir compulsif d'héroïne et bloquaient ses effets euphoriques, offrant dès lors au patient la possibilité d'améliorer son fonctionnement social en profitant des services psychothérapeutiques et de réinsertion qui font partie intégrante du programme (Dole and Nyswander, 1965; Ward et al., 1998).
Après que l'on ait démontré qu'il permettait de réduire la consommation d'héroïne et les activités délictueuses, le traitement de maintenance à la méthadone est rapidement devenu la thérapie de substitution la plus courante pour la dépendance aux opiacés. Depuis les années 1960, le traitement à la méthadone a connu des changements importants, tant du point de vue des objectifs, que du dosage et de l'importance des services auxiliaires. En quelques années, l'objectif du traitement s'est déplacé de la maintenance à long terme à l'abstinence de tout médicament opiacé, y compris de la méthadone. Les doses élevées recommandées par Dole et Nyswander ont été réduites, les doses faibles étant plus acceptables d'un point de vue politique. Les médecins étaient contraints de respecter des contraintes administratives et des dosages qui suppriment les symptômes du manque mais ne permettent pas d'atteindre les objectifs visés. Les réductions financières ont provoqué la disparition d'une partie des services auxiliaires. Cette tendance s'est inversée avec l'épidémie de SIDA dans les années 1980 qui a mené à une révision des données concernant l'efficacité du traitement de maintenance à la méthadone. Les doses inférieures à 60 mg sont considérées comme inefficaces. A l'ère du SIDA, une politique de faible dosage peut se révéler fatale pour le toxicomane en traitement, de même que pour son/ses partenaire(s) sexuel(s) et ses enfants (Newman, 1998; Schuster, 1989). A ce jour, il est généralement admis que certains patients nécessitent un traitement de maintenance à long terme, qui ne comporte pas d'effets secondaires importants.
Le traitement de substitution à la méthadone en Europe
En Europe, les traitements de substitution à la méthadone sont utilisés depuis longtemps et de manière différente en fonction des pays. L'évolution des connaissances dans le monde médical et du cadre législatif ont permis de modifier la pratique. Comme cela a déjà été mentionné, plusieurs pays d'Europe centrale et orientale mettent actuellement en place leurs premiers programmes méthadone.
En Europe de l'Ouest, l'introduction des premiers programmes date de la fin des années 1960 en Suède, au Royaume-Uni, aux Pays-Bas et au Danemark, des années 1970 en Finlande, au Portugal, en Italie, au Luxembourg, des années 1980 en Autriche et en Espagne et des années 1990 en Irlande, en Allemagne, en Grèce et en France.
Le type de programmes de traitement à la méthadone varie de programmes à bas seuil d'exigence dans certains pays à des programmes à haut seuil d'exigence dans d'autres pays.
Les programmes à bas seuil d'exigence :
Les programmes à haut seuil d'exigence :
Dans la plupart des pays, l'expansion de l'octroi de traitements de substitution a été rapide en particulier en Espagne, en France, en Grèce et dans plusieurs pays d'Europe centrale et orientale. Cette rapidité est davantage marquée dans les pays qui comparativement, proposaient moins de traitements, comme le Luxembourg, la Finlande et la Grèce. La cause de cette croissance réside en grande partie dans la volonté de réagir à l'épidémie de SIDA chez les toxicomanes. Bien que la plupart des pays n'aient pas rencontré de problèmes pendant cette période de croissance, certains États membres ont exprimé leur inquiétude concernant le manque de formation et l'incompétence de certains médecins prescrivant des traitements de substitution, en particulier dans les services spécialisés, y compris les médecins généralistes et les pharmaciens (Dpt. Of Health UK guidelines, 1999; Farrell et al.,1999). La question du contrôle de la prescription et du risque de détournement possible de la méthadone vers le marché noir a également été posée (Farrell et al.,1999).
En 1997, 9.742 kilos de méthadone ont été fabriqués et 8.321 kilos ont été consommés dans le monde, selon les données de l'Organe international du contrôle des stupéfiants des Nations Unies (INCB/UN, 1999).
Le nombre de patients en traitement à la méthadone est estimé à 300,000 en Europe, à 180.000 aux États-Unis et à 20.000 en Australie. De nombreux pays recourent à différentes formes de traitements de substitution, mais les traitements à la méthadone sont majoritairement utilisés en Europe, en Amérique du nord et en Australie. Ces estimations mondiales montrent qu'un demi million de personnes environ suivent un traitement de substitution de ce type. (Farrell et al.,1999; Parrino, 1999).
Le nombre estimé de toxicomanes suivant un traitement de substitution à la méthadone sur 100.000 habitants âgés de 16 à 60 ans figure dans le rapport déjà mentionné de 1997 de l'OEDT pour les États membres. Leur nombre s'élevait à 6 (sur 100.000 habitants âgés de 16 à 60 ans) en Finlande, au Luxembourg et en Grèce; à 12-16 en Suède et en France; à 33 au Portugal; à 75 au Danemark et en Allemagne; à 96 -145 au Royaume-Uni, en Belgique, en Italie, aux Pays-Bas et en Irlande; et enfin à 206 en Espagne (Tableau 1, extrait de Farrell et al.,1999).
Tableau 1: Estimation du nombre d'usagers de drogue en traitement de substitution à la méthadone en 1997
Certains pays comptent davantage de patients en traitement de substitution autre que la méthadone. En 1997, en France par exemple, 5.000 personnes étaient traitées à la méthadone et 25.000 personnes recevaient de la buprénorphine. La méthadone est prescrite uniquement dans des centres spécialisés, alors que tout médecin peut prescrire de la buprénorphine, ce qui signifie que la structure pour la buprénorphine est beaucoup plus souple que pour la méthadone (Lebeau, 1997).
En Europe, les critères autorisant les personnes à prescrire un traitement à la méthadone pour la dépendance aux opiacés sont très différents. Certains pays ont centralisé les traitements à la méthadone dans des programmes spécialisés (Danemark, Finlande, France, Grèce, Italie, Portugal, Espagne et Suède) et les médecins généralistes y participent assez peu. D'autres pays ont des structures moins centralisées et les médecins généralistes et les centres spécialisés collaborent (Autriche, Belgique, Allemagne, Luxembourg, Pays-Bas et Royaume-Uni). La plupart des pays d'Europe orientale ont mis en œuvre des programmes de traitement à la méthadone (Lituanie, Slovénie) sous forme de programmes pilotes ou de services de traitement unique (Bulgarie, Croatie, République tchèque, Estonie, Lettonie, Pologne, Roumanie et Slovaquie). En Hongrie, les psychiatres et les médecins généralistes prescrivent de la méthadone de façon individuelle, bien que de nouvelles lignes directrices soient en préparation pour les services de traitement.
Chapitre 2: La preuve de l'efficacité de la méthadone
La méthadone (methadone hydrochloride, ou 6-dimethylamino-4, 4-diphenyl-3-hepatone hydrochloride) est un agoniste opiacé synthétique qui produit sur les humains un effet similaire à celui que l'on observe pour la morphine. La méthadone est bien absorbée par le système gastro-intestinal, quel que soit son type de présentation (par ex. sirop ou comprimés). Elle a une excellente biodisponibilité de 80 à 95%. La demi-vie d'élimination de la méthadone a été estimée entre 24 et 36 heures, avec une variation considérable selon les individus ( de 10 à 80 heures). L'organe qui assure principalement la biotransformation de la méthadone est le foie. La méthadone est éliminée de l'organisme sous forme de métabolites résultant de sa biotransformation et d'excrétion du produit lui-même dans l'urine et les fèces (Ward et al., 1998; Humeniuk, 2000). Ce profil pharmacologique fait de la méthadone un médicament de substitution aux opiacés utile, parce qu'il permet une administration orale, une dose quotidienne unique et le maintien de niveaux plasmatiques stables après une administration répétée, sans syndrome de sevrage aux opiacés dans l'intervalle d'une dose d'un jour.
La vitesse de métabolisation de la méthadone par l'enzyme CYP3A4 conditionne la clairance de la méthadone de l'organisme . L'expression de l'enzyme CYP est influencée par des facteurs génétiques et environnementaux et par certains médicaments. Elle est très variable, ce qui peut provoquer une toxicité de la méthadone et à l'inverse un syndrome de sevrage d'opiacés. Certains médicaments interagissent avec le niveau de concentration de méthadone dans le sang et il faut être particulièrement attentif aux personnes qui consomment d'autres médicaments tels que les médicaments du VIH, les antibiotiques, certains antiépileptiques et les traitements contre la tuberculose. Pour plus d'informations sur l'interaction de la méthadone avec d'autres médicaments, nous vous renvoyons à l'annexe 14 des lignes directrices du Royaume-Uni et aux instructions concernant la méthadone d'Andrew Preston, 1996. Les lignes directrices du Royaume-Uni peuvent être consultées sur l'Internet:
http://www.doh.gov.uk/drugdep.htm Drug Misuse and Dependence-Guidelines on Clinical Management.Les effets secondaires de la méthadone se produisent dans le domaine neurovégétatif et psychologique. Les plus courants sont : transpiration accrue, constipation, troubles du sommeil, troubles des pulsions sexuelles et troubles de la concentration. Ces effets secondaires indésirables peuvent persister lors de périodes de traitement plus longues, mais la plupart du temps, ils restent sans conséquences sur le plan médical. Au total, ces effets secondaires touchent moins de 20 % des patients en traitement à la méthadone (Swiss Methadone report, 1996).
Un traitement à la méthadone bien toléré et à doses stables n'altère habituellement pas la capacité de conduire. Cependant, avant de délivrer ou redélivrer un permis de conduire, un contrôle attentif du style de vie du patient, des risques de rechute et d'une consommation ou abus d'autres produits doit être effectué. La consommation simultanée d'alcool et/ou d'autres médicaments (par ex. de benzodiazépines) en particulier doit être prise en considération (Swiss Methadone Report,1996).
Historiquement, le traitement de maintenance à la méthadone (MMT) a été la première forme et continue à être la forme la plus utilisée de substitution (ou de remplacement) aux opiacés aux États-Unis, en Australie et en Europe. Cependant, avec le temps, la méthadone a progressivement été prescrite comme élément du traitement de sevrage.
Les programmes de sevrage proposent un sevrage surveillé de la dépendance aux opiacés par la méthadone (et souvent en association avec d'autres médicaments) de manière à minimiser la gravité des symptômes de manque. Après le pic du syndrome de manque, le médicament de substitution (la méthadone) est progressivement diminué.
Jusqu'à présent, il est largement prouvé que la maintenance à la méthadone constitue un traitement efficace de la dépendance à l'héroïne. Il a été démontré qu'elle diminue de façon significative la consommation d'opiacés illicites et les décès par overdose d'opiacés, de même que la fréquence des injections, l'échange de seringues et la transmission du VIH. Les programmes de maintenance à la méthadone réduisent considérablement le risque de décès inopinés quelle qu'en soit la cause, y compris l'abus d'héroïne, comparativement avec les personnes qui ne sont pas en traitement. Le traitement de maintenance à la méthadone a également démontré qu'il diminue fortement les activités délictueuses et améliore la qualité de vie des patients, ainsi que leur santé, leurs perspectives d'emploi et leur fonctionnement social et physique. Enfin, les programmes de maintenance à la méthadone par voie orale se sont révélés efficaces pour le patient; en ce qui concerne la santé publique, ils présentent un bon rapport coût-efficacité.
Certains avantages du traitement à la méthadone ne sont pas imputables directement au médicament; par exemple: le fait que les programmes méthadone attirent les patients et les maintiennent en contact avec des organismes offrant différents services tels que l'échange de seringues, les services d'orientation, les services sociaux, etc.
(Dole & Nyswander, 1965; Ball & Ross, 1991; Farrell et al., 1994; Ward et al., 1998; UK Guidelines, 1999; Humeniuk et al. 1999).
La dépendance aux opiacés est une maladie complexe aux composantes métaboliques et psychologiques. Il importe de traiter ces deux aspects. Il s'agit également d'une maladie où le patient est sujet à des rechutes ; une évaluation prudente de ce risque devrait par conséquent précéder toute décision d'arrêter la prescription de méthadone pour un patient.
Des chercheurs concluent que le processus d'adaptation neuronale qui s'opère dans le cerveau pendant des périodes prolongées de consommation d'opiacés peut être très difficile à inverser dans tous les cas. Des changements subtils dans le système endorphinique du corps peuvent constituer un facteur contribuant à la survenue de rechutes de la dépendance aux opiacés (Newman, 1998).
Une des critiques souvent exprimées par rapport au traitement à la méthadone est que les patients ne peuvent être considérés comme "sans drogue". Par conséquent, il est allégué qu'aucun changement véritable n'est intervenu dans la situation du patient.
Ce point de vue ne tient cependant pas compte de l'objectif du traitement à la méthadone. Le traitement à la méthadone est utile dans la phase aiguë de la dépendance aux opiacés: au moment où la personne est incapable d'arrêter sa consommation. La méthadone peut permettre à un usager de drogue dépendant d'arrêter ou de diminuer fortement sa consommation de drogues opiacées illicites. Elle peut également contribuer à réduire et parfois à éliminer la consommation par voie intraveineuse. Atteindre ce seul objectif a une utilité considérable en termes de réduction des risques pour l'individu.
Le traitement de maintenance à la méthadone est probablement la forme de traitement la plus évaluée dans le domaine du traitement de la toxicomanie et continue à susciter la controverse dans le domaine médical et politique. Nous nous limiterons ici à discuter les conclusions majeures des rapports de nombreuses études effectuées dans différentes parties du monde.
La plupart des recherches sur la méthadone ont été menées aux États-Unis. Le National Institute on Drug Addiction (NIDA) a financé et coordonné plusieurs études sur les résultats des traitements de maintenance à la méthadone aux États-Unis. Ces projets de recherche sont les suivants: Drug Abuse Reporting Programme (DARP), cette étude a comporté un suivi de 12 ans; The Treatment Outcome Perspective Study (TOPS), cette étude a permis de collecter des données avant, pendant et après le traitement à l'échelle du pays; The Methadone Research Project (The Ball and Ross Studies), cette étude traite de l'efficacité et du statut du MMT de six programmes dans trois grands centres urbains (International Forum, 1994).
Une autre étude importante est l'étude de suivi du Royaume-Uni: National Treatment Outcome Research Study (NTORS), qui contrôle le progrès de 1075 patients dans des services de traitement résidentiels et de proximité sur une période de cinq ans. (Gossop et al., 1998).
Farrell et al. a dressé un bilan de l'efficacité scientifique du MMT en 1994. Les principales conclusions sont les suivantes:
Le Drugs and Alcohol Review Group de la Cochrane Collaboration répertorie plusieurs revues systématiques relatives à l'efficacité du traitement à la méthadone pour la dépendance aux opiacés. La Cochrane Collaboration fonde ses revues systématiques sur une méta-analyse de recherches randomisée de traces (RRT) et sur des essais cliniques contrôlés (ECC) au plan général. À ce jour, leur registre d'essais comporte 547 RRT et ECC sur l'utilisation de la méthadone comme traitement de la dépendance aux opiacés. En ce moment, il n'existe pas de rapports complets publiés sur la Cochrane Library (the Cochrane Library, 2000).
La plupart des études se sont concentrées sur l'efficacité de la méthadone en tant que traitement de maintenance et dans une moindre mesure sur les programmes de sevrage par la méthadone. Cependant, il semble que les programmes de sevrage par la méthadone obtiennent progressivement de meilleurs résultats avec moins de symptômes de manque et de meilleurs taux de réussites de sevrage (Mattick, 1996).
Durant vingt ans, les études de contrôle randomisées de la maintenance à la méthadone donnent des résultats sérieux et positifs dans différents contextes culturels (USA, Hong Kong, Suède, Thailande). Les nombreuses études descriptives montrent en outre que les traitements fournis dans différents contextes provoquent un changement positif important (OMS, 1998).
Un élément important du point de vue de la politique de la santé et de la justice est que le traitement à la méthadone a également prouvé sa rentabilité. Le département des services de toxicomanie et l'institut national des toxicomanies ont estimé le coût annuel d'un toxicomane aux opiacés à New York en 1991 ; non traité, dans la rue, il coûte ($43.000), en prison ($43.000), dans un centre "sans drogue" résidentiel ($11.000) et dans un MMT (traitement de maintenance à la méthadone) ($2.400) (International Forum, 1994).
Le programme du Royaume-Uni NTORS a estimé que chaque livre sterling consacrée au traitement de la toxicomanie permet d'économiser 3 livres sterling des coûts concernant les victimes de la criminalité et par la diminution des poursuites judiciaires. Une augmentation des dépenses de l'ordre de £1,6 million pour des interventions de traitement a permis une économie de £4,2 millions en termes de diminution des coûts liés aux victimes de la criminalité, de même que des économies dans le système judiciaire de £1 million environ. Les véritables économies pour la société pourraient même se révéler supérieures à ces chiffres (Gossop et al., 1998).
En conclusion, la recherche soutient que la maintenance à la méthadone est plus efficace que l'absence de traitement ou les placebos pour maintenir les patients en traitement, réduire la consommation d'héroïne et d'autres drogues illicites, prévenir l'infection VIH, améliorer la santé et la qualité de vie et diminuer la participation des usagers de drogue dans des activités délictueuses et le nombre d'incarcérations. Seul le sevrage est rarement efficace pour amener des changements à long terme. Les avantages des programmes de maintenance à la méthadone peuvent être accrus en maintenant les patients en traitement, en prescrivant des doses de méthadone plus élevées, en orientant les programmes vers la maintenance plutôt que vers l'abstinence, en proposant une orientation, une évaluation et un traitement de la comorbidité psychiatrique, des traitements sociaux et un recours à des contrats et à la guidance pour diminuer la consommation de drogues supplémentaires. (Preston, 1996; Farrell, 1994; Mattick, 1996; Ward, 1998).
Chapitre 3: Aperçu de la meilleure pratique clinique
Il existe deux critères diagnostiques reconnus sur le plan
international pour définir la toxicomanie, la dixième révision de la classification
internationale des maladies (ICD 10) publiée par l'Organisation Mondiale de la Santé
(O.M.S.) en 1992, et la quatrième édition du Manuel de diagnostic des maladies
mentales (DSM-IV) publié par l'Association Américaine de Psychiatrie en 1994. En
raison de la nature européenne de ces lignes directrices, nous nous référons au premier
critère de ICD 10 qui définit le syndrome de dépendance comme suit : "un groupe
de phénomènes physiologiques, comportementaux et cognitifs à l'intérieur desquels la
consommation d'un produit ou d'une classe de produits devient une priorité absolue pour
un individu donné par rapport à d'autres comportements qui auparavant avaient une plus
grande valeur …….. "( Comité expert de l'O.M.S. du
sur la toxicomanie, 1998).
Un diagnostic de dépendance au produit est posé si au moins trois des critères suivants ont été observés au cours de l'année précédente :
Psychologique
Physiologique;
Social:
Les critères pour bénéficier d'un traitement à la méthadone sont très différents selon les programmes. Certains programmes adoptent des critères très sévères, tels qu'une dépendance aux opiacés de minimum 5 ans, un âge minimum de 18 ans, plusieurs tentatives échouées de traitement, une forte motivation pour entrer en traitement ou ils se basent sur les critères de diagnostic internationaux pour la dépendance aux opiacés (programmes à haut seuil d'exigence). D'autres programmes admettent uniquement des patients qui souffrent de maladies autres que de la toxicomanie elle-même, telles que le SIDA ou la tuberculose. À l’opposé, il y a des programmes qui accueillent quiconque souffre d'une toxicomanie avérée aux opiacés et souhaite entamer un programme de traitement (programme à bas seuil d'exigence).
Les critères seront différents selon le type de traitement proposé (maintenance ou sevrage) en raison de la durée supposée du maintien d'un patient en traitement. D'autres facteurs, tels que la disponibilité de places peuvent influencer les critères d'admission. Quand il n'y a pas de listes d'attente, les programmes peuvent adopter des critères plus souples que dans les endroits où la demande de traitement dépasse l'offre.
De manière générale, on considère que la meilleure situation est celle où toute personne dépendante aux opiacés nécessitant un traitement peut être incluse en traitement à la méthadone après une évaluation adéquate et une phase initiale de traitement. Il est recommandé de prendre en compte la disponibilité de places de traitement lors de l'adoption des critères d'admission. Un âge minimum, la durée de la toxicomanie, la santé physique et mentale et la motivation personnelle du patient sont des critères qui peuvent tous être pris en considération. Certains groupes devraient obtenir la priorité sur la population générale des toxicomanes, tels que les femmes enceintes ou les patients contaminés par le VIH ou d'autres maladies, bien que ceci ne doive pas entraîner un test VIH obligatoire.
Avant d'entamer tout type de traitement à la méthadone, il est nécessaire de confirmer que le patient consomme des opiacés et d'établir la présence et la gravité de sa dépendance. Le clinicien devra avoir un entretien personnel avec le patient, procéder à un examen physique, à un examen mental et à un test d'urine. La décision finale concernant le type de traitement doit être prise sur base des besoins du patient particulier et des options à disposition du médecin. Il importe pour la réussite d'un programme de traitement que le médecin ou l'évaluateur informe le patient de toutes les options de traitement possibles et s'assure que le patient reçoit le traitement correspondant le mieux à ses besoins actuels. En outre, au début d'un traitement à la méthadone ou à d'autres produits psycho-actifs, le médecin doit fournir des informations détaillées sur le traitement, sur ses effets secondaires possibles et ses conséquences sociales potentielles (tels que la dépendance à long terme et une tolérance accrue).
L'analyse d'urine peut être utile pour confirmer la consommation d'opiacés mais doit être envisagée avec prudence. Elle peut encourager la consommation d'opiacés préalablement à la consultation pour l'évaluation. De plus, elle ne peut que confirmer la consommation d'opiacés, mais elle ne fournit aucune information sur l'importance de la consommation ou de la dépendance. Sa principale utilité peut être d'identifier la consommation d'autres produits utilisés par le demandeur de soins. (Ward et al., 1998).
Plan et objectif du traitement (durée et dosage)
Bien que ces lignes directrices ne puissent modifier les éventuelles restrictions à l'échelon local en ce qui concerne les options thérapeutiques, il convient de souligner que les publications internationales et l'expérience accumulée en différents points du globe soulignent qu'il convient de prévoir suffisamment de places pour l'évaluation et le plan de traitement. Le manque de places, les restrictions de dosage, de durée ou de type de traitement ne sont pas compatibles avec un traitement efficace des patients dépendants aux opiacés. Les décisions concernant le traitement de patients doivent se baser autant que possible sur une évaluation minutieuse de ce qu'il convient de leur proposer et des informations fiables sur les traitements qui donnent de bons résultats (Preston, 1996). La décision concernant le traitement à proposer se base sur les disponibilités de traitement locales, sur les antécédents du patient, sa situation présente, son réseau de soutien social et les souhaits qu'il exprime de même que sur le diagnostic médical concernant le degré requis de structure, de contrôle et d'accompagnement.
En 1990, l'Organisation Mondiale de la Santé a proposé une terminologie standard pour le traitement à la méthadone, scindée en quatre catégories:
(
Voir Preston, 1996, pp. 94-97 pour une description détaillée des indications et contre-indications pour ces quatre catégories de traitement à la méthadone).La consommation et la dépendance aux opiacés sont associées à une série de problèmes médicaux, légaux et psychosociaux. Le traitement de maintenance à la méthadone convient à quelqu'un si les dommages individuels et sociaux liés à sa consommation d'opiacés sont susceptibles de diminuer par son entrée en traitement. Il est utile en début de traitement de contacter d'autres services qui peuvent traiter ces problèmes supplémentaires.
Il existe de nombreuses présentations et formules de méthadone. La présentation la plus répandue est la solution liquide d'1mg/1ml, qui sera adoptée ici comme prototype.
Le calcul de la dose adéquate de départ devrait tenir compte des éléments suivants:
Une dose de méthadone trop élevée en début de traitement risque de provoquer une toxicité et la mort. Cependant, il est risqué d'administrer une dose de méthadone trop faible, dans la mesure où le manque peut apparaître. L'expérience de symptômes de sevrage peut inciter les patients à chercher d'autres sources de soulagement, telles que les opiacés illicites et les benzodiazépines. L'association de la méthadone à d'autres produits peut causer une toxicité et la mort. En outre, il se peut que certains patients métabolisent la méthadone assez rapidement et risquent le manque et l'automédication (Humeniuk et al., 2000). Il est prouvé que les personnes qui entrent en traitement présentent davantage de risque de mourir pendant le premier mois qu'avant d'entrer en traitement (Caplehorn, 1999).
Dès que la dépendance aux opiacés d'un patient a été établie, la tolérance et la dose de méthadone doivent être évaluées. Habituellement, la tolérance peut être déterminée par l'évaluation clinique des antécédents médicaux et d'usage de drogue du patient au moment de sa visite. La précision de l'évaluation clinique peut être améliorée en utilisant des signes de confirmation, tels que l'examen des veines pour attester de l'injection d'opiacés ou les tests d'urine. Un bon rapport avec le patient est essentiel afin d'obtenir les informations nécessaires. Il est important de consacrer du temps à l'entretien clinique et de communiquer avec les autres médecins que le patient a consultés.
Une condition absolue pour un début efficace du traitement méthadone est de communiquer au patient les informations utiles suivantes :
Un des critères suivants, ou leur conjonction, peuvent permettre d'identifier les patients présentant un plus grand risque de toxicité de méthadone :
Ces patients doivent être examinés deux à quatre heures après l'administration des trois ou cinq premières doses de méthadone pour déceler les signes et les symptômes de toxicité de méthadone et la dose de méthadone ne doit pas être augmentée pendant les deux à quatre premiers jours (Humeniuk et al, 2000).
Il est fortement recommandé d'entamer le traitement à la méthadone le matin et de préférence en début de semaine, afin que les pics de concentration de méthadone dans le sang se produisent quand le centre est ouvert et en mesure d'intervenir.
Le but de la phase initiale est d'éliminer le manque. En général, la dose initiale sera de 10 à 30 mg. Si la tolérance aux opiacés est élevée, la dose habituelle sera de 25 à 40mg, si la tolérance est faible ou incertaine, une dose comprise entre 10 et 20 mg sera plus indiquée. Si une dose de départ est faible, il est important de garder le patient sous observation pendant quelques heures et de lui administrer de petites doses supplémentaires si des symptômes de manques apparaissaient.
Au cours de la première semaine d'un programme de sevrage ambulatoire, les patients doivent être examinés tous les jours pour définir la dose de stabilisation. Si les doses doivent être augmentées pendant cette première semaine, elles ne peuvent pas dépasser 5 à 10 mg supplémentaires par jour et pas plus de 20 mg dans la première semaine.
Pour une période de sevrage plus longue et pour un traitement de maintenance, il est recommandé que les doses supplémentaires ne dépassent pas 20 mg par semaine jusqu'à atteindre un total compris entre 60 et 120 mg. Pour stabiliser convenablement un patient en traitement méthadone, il faut compter jusqu'à six semaines, voire davantage.
Suggestions concernant le protocole de sevrage
Selon Ward et ses collègues, qui ont procédé à une revue détaillée des recherches et de l'expérience clinique disponibles, il est important de se rappeler que l'abstinence n'est qu'une option à disposition du patient et que par ailleurs une vie épanouissante tout en suivant un traitement de maintenance en est une autre (Ward et al, 1998, p.353).
Les protocoles de sevrage devraient être entamés pendant la période de stabilisation uniquement si le patient continue à s'abstenir de consommer de l'héroïne. Après une stabilisation du patient à sa prescription et l'intervention d'autres modifications dans son style de vie, un régime formel de réduction du médicament peut être envisagé. La compliance se maintiendra uniquement si le patient et le médecin conviennent de l'opportunité d'un programme de réduction. Quand un plan de réduction est mis en œuvre contre le gré du patient, la compliance risque d'être faible. Dans la mesure où le patient risque de n'être pas totalement compliant, il est préférable de continuer le régime stable existant.
Après une période de stabilisation, la dose journalière peut être diminuée par exemple, de 5 mg par quinzaine.
Certains cliniciens proposent qu'en cas de dose de stabilisation supérieure à 120 mg, une diminution de la dose de 20 mg par mois soit effectuée. La dose devrait être diminuée le premier jour de la première semaine et ensuite se maintenir sur les trois semaines suivantes. Si la dose est comprise entre 60 et 120 mg, la dose peut être diminuée selon la procédure mentionnée ci-dessus, de 10 mg par mois. Quand les patients ont une dose journalière de 30 à 40 mg, elle peut être réduite de 5 mg par mois.
Les lignes directrices du Royaume-Uni suggèrent de prendre en considération ce qui suit :
Être stable en traitement de substitution permet de découvrir et d'aborder les problèmes qui ont mené à la toxicomanie. Cela peut prendre des mois, voire des années avant qu'un toxicomane arrive à un stade où une réduction de sa drogue sur prescription puisse être envisagée.
De nombreux patients, malgré leur demande de sevrage, sont plus adaptés aux traitements de maintenance. Les options de traitement devraient être explorées intelligemment avec le patient et l'objectif d'ensemble doit être d'optimiser les possibilités d'amélioration de l'état de santé du patient.
Un rapport clinique régulier, au moins sur base trimestrielle, de tous les patients à long terme garantira que l'objectif potentiel de l'abstinence peut toujours être reconsidéré. Une meilleure coordination des services locaux pourrait permettre aux patients substitués de devenir abstinents. (UK Guidelines, 1999: p47).
Suggestions pour un programme de maintenance
Selon les recherches, la majorité des individus auront besoin de 60 à 120 mg par jour.
Bien que certains individus puissent être maintenus avec succès à des doses plus faibles, un héroïnomane moyen consommera moins d'héroïne et restera plus longtemps en traitement s'il est maintenu à des doses de méthadone plus élevées qu'à des doses plus faibles. Au cas où des doses journalières élevées n'empêchent pas le manque sur un cycle de 24 heures, il faut déterminer si l'individu prend parallèlement des médicaments à effet d'induction enzymatique ou si l'individu métabolise la méthadone à un rythme plus rapide que la moyenne et des doses de méthadone plus élevées seront nécessaires (Humeniuk et al, 2000; Preston, 1996; Ward et al, 1998).
Bien que la majorité des patients puissent être traités adéquatement avec une dose journalière de 60 à 120 mg, il n'y a pas de données objectives (y compris les concentrations plasmatiques de méthadone) pour établir la dose journalière adéquate d'un patient individuel. Demander l'avis du patient à ce sujet peut avoir un effet positif sur le traitement.
Il faut noter que les personnes qui souffrent d'un niveau élevé de détresse émotionnelle, de troubles de la personnalité du groupe A ou proches de la schizophrénie devraient être maintenues à des doses de méthadone plus élevées. Il faut observer une certaine prudence à ce sujet s'il y a une dépendance associée à l'alcool ou aux benzodiazépines. Cependant, il ne faut pas oublier qu'une dépendance à l'alcool ou aux benzodiazépines peut résulter d'une sous-médication de méthadone. Dans ce cas, la dose de stabilisation doit être reconsidérée (Maremmani & Shinderman, 2000).
Il a été démontré que les patients peuvent gérer avec sérieux leur propre dosage de méthadone et que cela peut avoir des répercussions positives sur la réussite du traitement.
Au début, les patients peuvent devoir être examinés par le médecin au moins une fois par quinzaine et ensuite, s'ils sont stables, une fois par mois. Un bilan trimestriel plus approfondi peut être utile pour évaluer les résultats obtenus et établir de nouveaux objectifs. Des tests d'urine effectués au hasard peuvent être utiles, par exemple au moins deux fois par an. Les problèmes parallèles d'ordre physique, psychiatrique et judiciaire devraient être abordés dans la mesure du possible.
Si pour une quelconque raison, les patients ne prennent pas leur dose de méthadone, un nouvel examen de leur intoxication et du sevrage doit être effectué avant de recommencer l'administration de la méthadone. Si le patient n'a pas consommé de méthadone pendant trois jours, il peut être indiqué de réduire la dose, compte tenu du fait que sa tolérance peut être diminuée. Si les patients ont été abstinents pendant cinq jours ou plus, un examen complet est nécessaire avant de reprendre de la méthadone.
Sevrage d'un traitement de maintenance à la méthadone
Le sevrage d'un traitement de maintenance à la méthadone provoquera un syndrome de manque. En raison de la durée relativement longue de la demi-vie d'élimination de la méthadone et du fait qu'elle s'accumule dans le tissu corporel, le syndrome de manque qu'elle induit est plus long que celui des opiacés à courte durée d'action tels que l'héroïne et la morphine.
Cependant, on dit également que le sevrage de la méthadone est moins violent. En vue d'empêcher ou de diminuer l'anxiété du patient, il est essentiel de lui donner des informations claires et précises sur ce qui se produira.
Les recherches suggèrent qu'une lente diminution des doses est préférable. Néanmoins, comme pour toutes les autres décisions concernant le plan de traitement, la meilleure décision interviendra en consultation individuelle avec le patient. Une option est de réduire la dose à l'aveugle, étant donné que certaines personnes préfèrent ne pas connaître les détails concernant la diminution afin d'empêcher l'anxiété ou l'appréhension. On considère également qu'une thérapie de soutien constitue un élément important du sevrage du traitement de maintenance à la méthadone, qui devrait même être poursuivie après le sevrage, en raison du syndrome post-méthadone. Celui-ci consiste en des symptômes bénins de la phase prolongée de manque et comporte les problèmes liés au fait de mener une vie sans opiacés. La mise en place de services de postcure dans certains endroits vient répondre à ces problèmes et implique un mélange d'éducation, de formation et d'aspects dérivés de groupes d'entraide tels que les Narcotiques Anonymes (Ward et al., 1998).
Le processus de sevrage n'a pas reçu l'attention qu'il mérite, en ce qu'il n'a pas mis au point de méthodes ; des recherches supplémentaires concernant cet aspect spécifique du traitement sont de toute évidence nécessaires.
Groupes spécifiques et contextes
Dans le monde entier, la majorité des personnes à qui l'on prescrit de la méthadone sont des hommes de 25 à 40 ans. Mis à part qu'ils ne forment pas un groupe homogène aux besoins similaires, il y a d'autres groupes de personnes aux besoins spécifiques. Les groupes dont nous discuterons dans cette partie incluent les femmes enceintes, les nouveau-nés, les usagers d'opiacés parents de jeunes enfants, les jeunes, les patients contaminés par le VIH, les personnes qui ont une hépatite, les personnes qui présentent des problèmes de santé mentale, les polytoxicomanes, les groupes ethniques minoritaires. Nous aborderons également brièvement la situation des gens vivant dans des cadres particuliers, tels que les personnes hospitalisées, détenues ou qui voyagent. Étant donné que nous pouvons résumer seulement certains sujets, nous vous recommandons de chercher des conseils supplémentaires quand vous êtes confrontés à des groupes et des situations particuliers.
Il est vital d'attirer et de maintenir les femmes enceintes, de préférence avec leur partenaire, dans les services de traitement. Il est indiqué de donner la priorité aux femmes enceintes pour l'entrée en traitement méthadone, compte tenu des risques sanitaires liés à la toxicomanie encourus tant par la mère que par le fœtus : un accouchement prématuré, une polytoxicomanie qui peut nuire au fœtus, de même qu'une alimentation carencée, des infections dues à des injections imprudentes, etc. L'évolution a long terme des femmes qui entrent dans un programme de traitement à la méthadone pendant leur grossesse sera améliorée pour leur grossesse, pour l'accouchement et pour le développement du nourrisson, même si elles continuent à consommer des drogues illicites. Les femmes qui fréquentent les services de traitement bénéficient habituellement de meilleurs soins prénatals et sont en meilleure santé que les toxicomanes qui ne sont pas en traitement, même si elles continuent à consommer des drogues illégales (Finnegan, 2000).
Après qu'un programme de traitement stable ait été établi, une liaison avec d'autres services médicaux, en particulier pour des soins prénatals peut être proposée. Il est recommandé de désigner un gestionnaire de dossier, qui coordonnera les soins de la mère et de l'enfant. Bien que de nombreuses femmes souhaitent un sevrage, le traitement de maintenance à long terme est considéré comme la meilleure option pour les femmes enceintes dépendantes aux opiacés. Au troisième trimestre, de nombreuses femmes auront besoin de doses plus élevées en raison de leur prise de poids et d'autres changements physiologiques. Dans certains cas, il peut être utile d'essayer de répartir la dose journalière et de l'administrer par exemple deux fois par jour.
Si une femme souhaite un sevrage, il est recommandé de ne pas le faire au cours des douze premières semaines ou après la trente-deuxième semaine de grossesse (Conseil de l'Europe, 2000). Les symptômes de sevrage doivent être évités au cours des trois premiers mois de grossesse en raison du risque d'accouchement prématuré à cette période. La diminution normale maximum de la dose journalière est de 2.5 à 5 mg par semaine, quinzaine ou mois, selon la réaction de la femme. La phase finale et plus lente du sevrage est souvent effectuée (sous étroite surveillance médicale) lors des trois derniers mois de la grossesse, sans risque pour le bébé.
Si le sevrage est infructueux et que l'usage de drogue de la patiente devient incontrôlé, la dose de méthadone doit être réévaluée jusqu'à un rétablissement de la stabilité, afin que sevrage et maintenance puissent être substitués.
Nouveau-nés de femmes dépendantes aux opiacés
Plus de 60 % de nouveau-nés de mères dépendantes aux opiacés présentent des symptômes du syndrome d'abstinence néo-natale (SAN), qui tendent à se manifester 24 à 74 heures après l'accouchement. Parmi ceux-ci : pleurs aigus, respiration rapide, faim mais tétée inefficace, insomnies excessives et à l'autre bout du spectre, hypertonicité et convulsions. L'intensité du SAN n'est pas liée à la dose de méthadone ou d'autres opiacés consommés par la femme enceinte.
Les nouveau-nés peuvent habituellement être soignés dans l'environnement d'une maternité normale, à condition qu'en cas d'urgence, ils puissent être déplacés dans des unités de soins spécialisées. Les symptômes de sevrage peuvent se prolonger et comporter également des problèmes respiratoires et une dépression si la mère consomme de la méthadone en combinaison avec des benzodiazépines.
Si une médication est nécessaire, une série de médicaments opiacés et non-opiacés peuvent être utilisés. Une dilution de morphine par voie orale constitue le médicament de prédilection et le phénobarbital peut être utilisé en cas de consommation par la mère d'autres produits tels que les benzodiazépines.
Des recherches effectuées en Autriche ont montré qu'on observe moins de syndrome d'abstinence néo-natal chez les bébés de mères dépendantes aux opiacés maintenues à la buprénorphine (Fischer et al., 1998).
L'allaitement est encouragé en raison de ses avantages généraux, de
même que parce que de la méthadone peut passer en faible dose au bébé, ce qui peut
contribuer à la diminution des symptômes de sevrage du bébé. En cas d'infection VHC,
les bénéfices de l'allaitement maternel doivent être estimés en fonction de la charge
virale des mères (Conseil de l'Europe, 2000). Le fait qu'une mère soit infectée par le
VIH, qu'elle consomme de fortes doses de benzodiazépines ou qu'elle
continue à consommer des drogues illégales constituent des contre-indications à
l'allaitement maternel.
Enfin, parce que les femmes enceintes et les jeunes mères peuvent souffrir de graves sentiments de culpabilité, des soins psychosociaux et une thérapie sont fortement recommandés.
L'usage de drogue seul ne constitue pas une raison d'entamer une prise en charge. Les besoins des jeunes enfants de parents usagers de drogues sont cependant de la plus haute importance. Les intervenants des programmes méthadone devront inclure les soins des enfants dans leur programme de traitement et disposer de moyens de surveillance. Dans certains pays, il existe des programmes spécifiques qui coordonnent les soins des parents et des jeunes enfants. La gestion des dossiers de ces patients est une question essentielle et les besoins spécifiques des enfants doivent être pris en compte de façon explicite.
La méthadone ne constitue probablement pas un traitement adéquat pour les personnes de moins de 16 ans, compte tenu qu'ils ne répondront sans doute pas aux critères de :
Si le traitement à la méthadone était cependant envisagé, une évaluation et une gestion spécialisées sont conseillées. Dans la plupart des pays, l'autorisation parentale serait exigée.
Les personnes contaminées par le VIH
Les usagers de drogue dont le test pour le VIH se révèle positif auront différentes réactions et besoins. Ce résultat positif peut ne pas modifier leur comportement de consommation de drogues, mais il peut également le changer de façon spectaculaire soit positivement soit négativement. En principe, les indications du traitement à la méthadone seront les mêmes, indifféremment de leur statut séropositif au VIH.
Le traitement à la méthadone peut diminuer les comportements à risque qui pourraient nuire encore davantage au système immunitaire. Il peut diminuer le stress et améliorer la santé du patient de manière générale en l'aidant à mener une vie régulière. Le traitement de maintenance à la méthadone est un outil exceptionnellement efficace pour améliorer le maintien en traitement, ce qui peut permettre un diagnostic précoce et le traitement du VIH.
Une liaison avec des soins spécialisés, en particulier avec un médecin spécialisé en VIH est fortement recommandé. La prescription devrait se faire en collaboration avec ce médecin, en raison des risques potentiels d'interaction entre la méthadone et les médicaments propres au VIH (Humeniuk et al, 2000). Le patient doit être surveillé pour des problèmes particuliers, tels que la diminution de sa tolérance en raison de maladies et en cas de perte de mémoire du patient, en raison du risque d'overdose (Preston, 1996).
Les personnes atteintes d'hépatite
Il est fortement recommandé que toutes les personnes en traitement subissent un dépistage de l'hépatite B et que ceux qui ne sont pas immunisés soient vaccinés.
L'hépatite C constitue un problème sanitaire grave pour les usagers de drogues injecteurs, tant en termes de prévalence que d'effets cliniques. Il est souhaitable que soient développées de meilleures méthodes pour effectuer le diagnostic et traiter les personnes contaminées par l'hépatite C. La dose de méthadone devra être revue et analysée en fonction de l'état hépatique du patient. Un renvoi à un spécialiste doit être organisé pour une évaluation et un traitement possible de l'hépatite C. Les personnes stabilisées à la méthadone peuvent très bien observer le traitement VHC. Enfin, comme pour les personnes contaminées par le VIH, il est important de leur répéter l'importance d'éviter l'échange du matériel d'injection.
Les personnes souffrant de problèmes de santé mentale
Un tiers ou la moitié des usagers d'opiacés souffrent de problèmes de santé mentale, y compris l'anxiété et la dépression. Un quart des usagers d'opiacés se présentant aux services de soins ont des tendances autodestructrices et suicidaires. L'entrée en traitement a une influence positive importante sur leur bien-être psychologique. Une minorité (environ 10 %) a des problèmes de santé mentale persistants qui nécessitent une collaboration étroite avec des services de santé mentale (Marsden, et al., 2000).
Les patients dépendants aux opiacés doublement diagnostiqués qui survivent à une dégradation prématurée tendent à rester en traitement plus longtemps que ceux qui n'ont pas de co morbidité psychiatrique, quand ils sont traités avec des doses de méthadone plus élevées pendant la phase de stabilisation (Maremmani et al., 2000).
Afin d'être en mesure de traiter une dépendance supplémentaire, notamment à l'alcool, l'intervenant doit tout d'abord en être conscient. La meilleure situation serait que la relation thérapeutique soit telle que ces problèmes puissent être abordés. La menace d'être renvoyé du traitement si l'on découvre une consommation de drogue supplémentaire n'est pas utile dans le cadre d'un rapport basé sur la confiance et la collaboration entre le médecin prescripteur et son patient.
Les stratégies pour réduire les comportements à risque incluent : l'augmentation de la dose de méthadone et d'autres médicaments éventuels, la fréquence des rendez-vous, une consommation surveillée, l'établissement d'objectifs de traitement réalistes et enfin dans certains programmes, la suspension de la prescription de méthadone.
Les groupes ethniques minoritaires
Dans de nombreux endroits, la dépendance aux opiacés peut être problématique chez les minorités ethniques mais souvent les services sont conçus et gérés par des gens du courant et de la culture dominants. Afin de rendre les services plus attrayants pour les minorités ethniques, il est important de rendre les services agréables pour les usagers de drogues étrangers, par l'offre de services culturellement adéquats. Il importe également que le personnel des services de traitement reflète la constellation de cette population dans la région.
Les détenus devraient avoir accès aux mêmes possibilités de traitement dont ils disposeraient dans le cadre de la communauté. En 1998, la conférence sur les drogues et la prison, qui s'est tenue à Oldenburg, a émis des recommandations pour les services de traitement en milieu carcéral. Les participants ont recommandé qu'un large éventail de services soit disponible aux détenus, y compris les traitements de substitution (tant de sevrage que de maintenance) et que le personnel de la prison reçoive une formation sur la toxicomanie et sur problèmes de santé qui y sont liés.
Les individus en traitement de maintenance dans la communauté devraient pouvoir poursuivre leur traitement en prison, étant donné que l'interruption du traitement de maintenance à la méthadone risque de provoquer des comportements à haut risque (Swiss Methadone Report, 1996).
Les individus qui reçoivent un traitement de substitution en prison doivent pouvoir le poursuivre à leur libération. Il y a un risque particulièrement élevé d'overdose et de décès à la libération si les patients ont été abstinents d'opiacés (Darke et al., 1996). La décision de poursuivre le traitement doit être prise en consultation avec le programme de traitement que fréquente le détenu en dehors de la prison (Recommandations européennes, 1998).
Il est important que les hôpitaux généraux soient en mesure de reconnaître un patient dépendant aux opiacés. Le service hospitalier, après avoir procédé à un examen adéquat et à un entretien avec le centre de traitement pour toxicomanes doit permettre aux patients de poursuivre leur traitement à la méthadone en le gérant de manière à assurer que le traitement médical pour lequel le patient a été admis à l'hôpital est mené à bien. Il faut savoir que les hôpitaux généraux ne doivent pas être considérés comme des centres de désintoxication. Les conditions de l'hôpital doivent simplement favoriser la guérison et le traitement du problème médical.
Le service d'urgence d'un hôpital rencontrera principalement deux situations:
La liaison entre les centres de traitement pour toxicomanes et les services d'urgence est importante et des politiques communes entre les deux services doivent être élaborées au niveau local.
Les patients devraient pouvoir voyager et emporter avec eux leur propre réserve de médicaments. Si une délivrance journalière continue est nécessaire, des dispositions peuvent être prises avec un service local approprié. Plusieurs sites web (Le point d'assistance méthadone européen d'Euro-Methwork : www.Euromethwork.org et l'INDRO international, situé en Allemagne : http://home.muenster.net/~indro/) fournissent des informations sur les centres de traitement à la méthadone disposés à prescrire de la méthadone aux personnes venant d'autres pays.
Tableau 2 : Étapes du traitement à la méthadone
Une personne se présente dans un centre
Accueil par un membre du personnel
Admission administrative (enregistrement des coordonnées de l'individu)
Vérification permettant d'établir si la personne remplit les critères d'admission (si applicable)
Admission médicale par le médecin
Évaluation de la dépendance aux opiacés par le biais de :
l'entretien personnel
l'examen médical
l'analyse d'urine
Évaluation du niveau de dépendance
Programme de traitement (maintenance, sevrage)
Phase initiale et calcul de la dose de départ
Le patient est gardé sous surveillance pendant quelques heures pour vérifier si la dose de départ est adéquate
Si des symptômes de manque apparaissent, une dose supplémentaire sera donnée
Des informations détaillées concernant le traitement et les risques de consommation d'autres drogues sont communiqués au patient.
Admission psychosociale par un assistant social ou acteur de terrain
Évaluation des problèmes à aborder
Liaison avec les services pertinents
En cas de co morbidité, liaison avec les services médicaux adéquats
Période de stabilisation pour établir la dose appropriée
(peut prendre jusqu'à six semaines)
Régime de maintenance ou de sevrage
Autres médicaments de substitution
Il existe une série d'autres médicaments de substitution pour le traitement de la dépendance aux opiacés, principalement des opiacés qui se lient aux récepteurs µ dans le cerveau, qui ont été expérimentés de manière formelle et informelle dans différents pays. Dans le cadre de ces recommandations sur la méthadone, nous examinerons brièvement trois d'entre eux, le LAAM, la buprénorphine et l'héroïne.
Le Levo-alpha-acetylmethadol (LAAM) est un agoniste et un analgésique opiacé synthétique de type morphinique associé à la méthadone. Il a été étudié principalement dans les années 1970, comme alternative à la méthadone. Son avantage majeur par rapport à la méthadone est sa demi-vie plus longue de 48 heures et le fait qu'il permet des intervalles plus longs entre les prises.
Les recherches indiquent que le traitement au LAAM est sans danger, et au moins aussi efficace que la méthadone pour le traitement de la dépendance aux opiacés, bien que des problèmes d'accumulation doivent être pris en compte (Johnson et al, 1999).
Pour les patients qui viennent directement d'un traitement de maintenance à la méthadone, la dose de LAAM devrait être de 1,2 ou 1,3 fois supérieure à la dose de méthadone (ne dépassant pas 120 mg). Il est recommandé d'administrer le LAAM par exemple les lundis et mercredi et d'augmenter la dose de 15% à 40% les vendredis pour un traitement de trois jours.La Buprénorphine est un agoniste
m partiel et un antagoniste k qui a été utilisé dans de nombreux pays pour le soulagement de la douleur. La buprénorphine a des effets subjectifs de type morphinique et produit une tolérance croisée à d'autres opiacés. Il n'est pas toujours indiqué de traiter tous les patients avec un agoniste entier comme la méthadone. L'action de l'agoniste partiel µ et de l'antagoniste k semble rendre la buprénorphine moins risquée en cas d'overdose et peut-être moins susceptible d'être détournée que les opiacés purs. Elle peut également entraîner une phase de sevrage potentiellement plus facile. Il existe des expériences fructueuses de l'utilisation de ce produit dans plusieurs endroits (ce médicament est enregistré pour le traitement de la dépendance aux opiacés en France et au Portugal sous le nom de Subutex) et dans l'ensemble, il est probable qu'il trouvera une place comme pharmacothérapie alternative dans le traitement de la dépendance aux opiacés (Mattick et al in: Ward et al., 1998).La buprénorphine ne devrait pas être administrée avant un délai minimum de quatre heures après la dernière prise d'héroïne afin d'empêcher les symptômes de sevrage. Si le patient vient d'un centre de maintenance à la méthadone, la dose journalière de méthadone doit être diminuée à 30 mg/jour avant de commencer la buprénorphine.
La recherche a montré que la buprénorphine est aussi efficace que la méthadone comme produit de maintenance pour réduire la consommation d'opiacés illicites, pour maintenir les patients en traitement et diminuer le désir compulsif et la consommation d'héroïne. En outre, la buprénorphine semble comporter un risque plus limité d'overdose par rapport à la méthadone qui produit une dépression respiratoire limitée et est bien tolérée par les personnes non-dépendantes. Enfin, l'action de l'agoniste partiel µ et de l'antagoniste
k de la buprénorphine peut théoriquement rendre le sevrage de ce médicament moins difficile que celle d'agonistes purs, tels que la méthadone et l'héroïne. Des recherches supplémentaires à ce sujet sont cependant nécessaires.Il a également été prouvé que la buprénorphine présente un potentiel de mésusage, en particulier quand elle est administrée par injection sous-cutanée (mais également par voie intraveineuse ou nasale), il a été montré qu'elle produit l'euphorie et des effets semblables à ceux des opiacés. Dans plusieurs pays (y compris l'Australie, la France, la Finlande, la Nouvelle-Zélande, l'Écosse et l'Espagne), un mésusage de la burprénorphine a été signalé.
Des recherches ont suggéré que la phase initiale de traitement à la buprénorphine peut être utile avant qu'une décision sur le produit de maintenance le plus adéquat n'intervienne (Uehlinger, 1998).
L'héroïne, ou la diacétylmorphine est un analgésique opiacé, qui est une drogue illégale dans la plupart des pays. Son inconvénient principal est qu'en raison de sa demi-vie beaucoup plus courte, les patients ont besoin de plusieurs médications par jour, ce qui fait de ce produit une alternative onéreuse et peu pratique. Seules des recherches limitées ont été menées sur cette option de traitement. La première a été menée au Royaume-Uni, où des psychiatres ont pu pendant longtemps prescrire de l'héroïne. Ce n'est que récemment que ce produit a été examiné systématiquement sous la forme d'expériences limitées dans certains endroits (Suisse, Pays-Bas) comme une option de traitement de maintenance thérapeutique alternative (Uchtenhagen et al., 1999; Johnson, et al., 1999).
Mode d'administration : par voie orale, par voie intraveineuse
Bien que le plus souvent la méthadone soit prescrite sous forme orale, plusieurs initiatives de prescription de traitement de substitution injectable existent à travers le monde. Certains patients n'obtiennent pas de bons résultats avec la maintenance par voie orale. Des études ont comparé des groupes qui reçoivent de la méthadone par voie orale avec des groupes qui reçoivent de l'héroïne ou d'autres médicaments de substitution par voie intraveineuse. Les preuves sont insuffisantes pour affirmer que la prescription d'un traitement de maintenance à la méthadone injectable permet d'obtenir de meilleurs résultats à long terme que le traitement de maintenance à la méthadone par voie orale pour promouvoir un comportement sain et une réduction des risques On peut tout au plus affirmer l'existence d'un risque considérable et de certains avantages éventuels liés à la prescription de méthadone injectable (Ward et al., 1998).
Dans la plupart des centres, les interventions psychosociales sont considérées comme une partie importante du traitement à la méthadone. Des recherches menées aux États-Unis ont montré que certains aspects des programmes sont associés à la réussite du traitement, comme par exemple les services complets et l'intégration des services médicaux et psychosociaux, des services de guidance et des services administratifs (Ball and Ross, 1991). McLellan et al. (1993) ont décrit que les patients qui bénéficiaient d'une guidance et d'autres services psychosociaux en plus du traitement à la méthadone obtenaient de meilleurs résultats que ceux qui recevaient uniquement de la méthadone.
L'importance de la guidance comme complément à la méthadone dans le traitement de la dépendance aux opiacés est largement reconnue. Cependant, certaines restrictions dans la pratique de la guidance doivent être abordées. Comme c'est le cas pour toute autre population de patients recevant un traitement, les patients maintenus à la méthadone peuvent avoir des besoins différents et réagir différemment aux éléments du traitement. La nécessité d'une guidance doit par conséquent être évaluée pour chaque patient de manière individuelle.
En général, à l'admission d'un nouveau patient, le besoin doit être évalué. Certains patients nécessitent davantage d'accompagnement que d'autres pour mettre de l'ordre dans leur vie et dans ce contexte, la guidance peut être utile. D'autre part, il n'y a pas de raison pour que des patients stabilisés, sans problèmes majeurs dans leur vie, aient besoin de guidance.
En outre, l'expérience montre que les thérapeutes ne sont pas tous également efficaces pour amener des changements positifs chez leurs patients. Que le succès des thérapeutes dépende de techniques que l'on peut apprendre ou de caractéristiques personnelles des thérapeutes reste à documenter. Dans tous les cas, il est nécessaire d'élaborer des protocoles et des normes pour la guidance, ce qui ne fait pas l'objet de ces recommandations. Nous recommandons fortement que des initiatives soient prises pour la publication d'recommandations spécifiques concernant la guidance dans les programmes de traitement à la méthadone.
Les patients souffrant de maladies psychiatriques pourraient tirer profit d'une psychothérapie. Cependant, il n'y a pas de raison de croire que la psychothérapie constitue un traitement pour tous les toxicomanes.
Chapitre 4 : problèmes pratiques liés à l'organisation d'un programme
Les services de traitement à la méthadone sont organisés de façon très différente à travers l'Europe. Dans certains cas, la législation locale permet la prescription de méthadone uniquement dans les centres spécialisés; dans d'autres États, les médecins généralistes et les pharmacies de quartier sont impliqués. Il s'agit de savoir si le traitement à la méthadone est considéré comme un service spécialisé ou comme faisant partie des soins primaires, ce qui dépendra du cadre légal et de l'organisation des soins de santé dans un endroit donné. Un autre problème est de savoir si le traitement à la méthadone se base sur la prescription ou sur la distribution.
Quand un système de traitement est organisé dans un pays, il doit s'agir d'une partie intégrante des ressources globales de la communauté pour traiter les problèmes sanitaires et sociaux, il doit être axé sur les besoins de la population (Comité d'expert de l'O.M.S. sur la dépendance aux drogues, 1998).
Ce chapitre aborde les éléments essentiels de l'organisation de la meilleure pratique du traitement méthadone. Les points abordés concernent les exigences par rapport au personnel, le rôle des autres services et la localisation des centres.
Exigences par rapport au personnel
Il existe des différences considérables entre les pays concernant la personne prescrivant la méthadone pour le traitement de la toxicomanie. Toutefois, le traitement implique toujours un médecin qu'il soit spécialiste, médecin généraliste ou psychiatre.
Il est évident qu'un médecin aura besoin d'une formation spécifique à la dépendance aux opiacés afin d'être un bon clinicien. Les programmes de formation sont essentiels pour préparer un médecin à une bonne pratique clinique. Le fait que les cours sont organisés dans le cadre d'une formation médicale de base ou qu'ils sont donnés uniquement aux personnes qui commencent à travailler dans le domaine de la toxicomanie reste ouvert et dépend de la situation à l'échelon local. Il serait sans doute préférable qu'il s'agisse d'une combinaison des deux. Les écoles de médecine devraient prévoir la dépendance aux drogues et les différentes formes de traitement dans leur programme de cours ; un programme de formation spécialisé devrait en outre être disponible et être suivi par un médecin qui débute une pratique dans le domaine de la toxicomanie et du traitement à la méthadone.
Les possibilités de formation sont également importantes pour tous les autres membres du personnel impliqués dans le traitement de la dépendance aux opiacés. Le contenu de ces cours devrait prévoir les éléments pharmacologiques, toxicologiques, cliniques et psychosociaux de la dépendance aux opiacés. En outre, les séminaires réguliers, la supervision et les échanges entre collègues constituent toujours des éléments essentiels de la formation continue dans tous les domaines de la médecine.
Les médecins ne devraient pas prescrire de la méthadone de manière isolée. Une approche multidisciplinaire du traitement de la toxicomanie est essentielle. Si le traitement est dispensé par un médecin généraliste, l'équipe qui est impliquée dans le traitement à la méthadone comprendra un administrateur et éventuellement la pharmacie du quartier. Si le traitement est délivré dans un service spécialisé, l'équipe du programme de traitement comprendra des infirmières et du personnel administratif. La plupart des programmes disposeront également d'assistants sociaux, de thérapeutes et probablement même de psychothérapeutes comme personnel fixe ou en liaison avec d'autres services. Une évaluation globale du patient devrait toujours être réalisée et les objectifs clairement définis.
Une bonne gestion intégrera des aspects qui sont probablement importants dans tout type d'organisation fondée sur le travail d'équipe et les patients. Une description claire de chaque fonction, y compris la liste explicite des tâches est essentielle, de même qu'une supervision régulière. Des réunions d'équipe régulières faciliteront la collaboration et la gestion des dossiers des patients qui consultent plusieurs membres de l'équipe. Des procédures claires sont non seulement importantes pour le personnel mais auront également une incidence sur le résultat escompté du traitement pour les patients.
Un médecin qui prescrit des médicaments contrôlés pour le traitement de la toxicomanie, y compris la méthadone, doit avoir une connaissance de la pharmacologie de base, de la toxicologie et des indications cliniques pour l'utilisation du médicament, du régime de dosage et de la stratégie de contrôle thérapeutique s'il souhaite prescrire de façon responsable.
Quel que soit l'organigramme du personnel d'un programme de traitement à la méthadone, la prescription relève de la responsabilité spécifique du médecin qui signe la prescription. Cette responsabilité ne peut être déléguée.
Les médecins sont responsables de la délivrance des soins répondant aux problèmes de santé généraux et à ceux qui sont liés à la drogue, que le patient soit prêt ou non à arrêter sa consommation de drogues. Le clinicien est tenu de garantir que le patient reçoit la dose correcte et que des mesures sont prises pour garantir que le médicament est utilisé de façon appropriée et n'est pas détourné vers le marché parallèle. Des précautions particulières doivent être prises pendant la phase initiale du traitement, en particulier dans les cas où l'on se fie aux rapports du patient concernant le dosage.
Des bilans cliniques doivent être effectués régulièrement, une fois par trimestre minimum, en particulier pour les patients dont la consommation de drogue reste instable.
Les infirmières travaillent avec les usagers de drogue dans différents contextes, dans les hôpitaux ou les centres de traitement et leur rôle peut varier d'un pays à un autre. Leurs compétences et les tâches qu'elles effectuent comportent l'évaluation des usagers de drogue, la guidance, la mise en œuvre des procédures de traitement, telles que la distribution de médicaments, le soin des blessures et la désinfection des abcès, l'éducation à la santé et l'enseignement. Dans la plupart des programmes, elles sont responsables de vérifier la compliance au traitement et de coordonner la gestion des dossiers des patients. Dans certains programmes, les infirmières endossent la responsabilité finale du programme de traitement (Loth, 1998).
Si le patient emporte les médicaments chez lui, il est important qu'il soit informé que la méthadone et les autres médicaments prescrits doivent être conservés hors de portée des enfants.
Rôle de l'acteur de terrain/assistant social/thérapeute
Les intervenants en toxicomanie sont issus de milieux professionnels différents, tels que l'infirmerie, l'enseignement, le travail social et le système judiciaire. Leur fonction professionnelle peut être considérée comme un aspect important de l'éventail de services psychosociaux nécessaires à un traitement complet. Dans le domaine du traitement de la toxicomanie, les intervenants peuvent apporter un soutien, conseiller et offrir une guidance élémentaire. Ils peuvent gérer le dossier du patient ou être l'intervenant clé. Souvent, ils travaillent dans d'autres types de services aux toxicomanes, tels que le travail de proximité, les programmes d'échanges de seringues et les structures d'accueil résidentielles.
La fonction principale des intervenants du secteur de l'aide aux toxicomanes est de fournir une guidance aux usagers de drogue et d'aborder les problèmes de la famille et des relations personnelles, des soins aux enfants, du logement, des revenus et des problèmes judiciaires. Leur compétence professionnelle et clinique est étroitement liée à la formation, à la supervision compétente, à la reconnaissance officielle et aux compétences personnelles.
Les techniques psychologiques sont devenues un élément central d'une bonne pratique clinique de la toxicomanie dans la plupart des pays et sont un complément important à la pharmacothérapie. La psychologie clinique offre des modèles concernant la toxicomanie et associe les théories sociales et neurobiologiques. Par exemple, les techniques de motivation peuvent être importantes dans la procédure d'évaluation pour impliquer les usagers de drogue dans le traitement et prévenir les rechutes pendant le régime de sevrage. Les patients qui souffrent parallèlement de problèmes de santé mentale peuvent tirer profit de thérapies spécifiques, telles que les thérapies cognitives et comportementales.
Les pharmaciens d'hôpitaux jouent un rôle déterminant lors de l'admission à l'hôpital d'un patient maintenu à la méthadone. Ils peuvent conseiller les cliniciens et les infirmières sur les interactions possibles des médications avec la méthadone et sur la manière dont la méthadone peut être prescrite de façon adéquate à l'admission ou à la décharge.
Dans certains endroits, la méthadone est délivrée directement par les pharmaciens du quartier. Dans ce cas, le médecin prescripteur et le pharmacien doivent se consulter de manière régulière au sujet des patients et du régime de prescription. Certains pays recommandent que la consommation soit supervisée dans les officines. Si les pharmaciens acceptent de le faire, ils doivent recevoir une formation spécifique et des conseils et bien entendu, l'intimité des patients doit toujours être respectée.
Les pharmaciens des hôpitaux ont un rôle important à tenir s'agissant du contrôle des pratiques de prescription et doivent vérifier les prescriptions en ce qui concerne l'interaction avec d'autres médicaments, ainsi que le dossier des patients. Ils peuvent aussi vérifier la validité légale des prescriptions et dépister les erreurs. Outre les autres services que les pharmaciens peuvent offrir, tels que l'échange ou la vente de matériel d'injection, ils peuvent informer et conseiller les patients et les renseigner en ce qui concerne les programmes de traitement de la toxicomanie.
Chaque intervention doit être enregistrée. Il importe de conserver des rapports détaillés et clairement rédigés sur support informatique par exemple. Un dossier tenu par le patient, contresigné par les personnes impliquées dans ses soins, peut être un complément utile au traitement. Les autres membres de l'équipe médicale que le patient pourrait consulter doivent être informés du traitement en cours.
Il existe en Europe des différences considérables concernant la confidentialité. Certains pays élaborent un registre central des personnes en traitement à la méthadone. Ce registre ne devrait pas communiquer des informations à un service non médical, ni à une institution, ni avoir de conséquence pour le patient, telle que la perte des libertés civiles. L'objectif principal de cette mesure devrait être de protéger le service, ses usagers et ses intervenants, et empêcher une prescription multiple et faciliter les décisions concernant la recherche ou le financement (Recommandations irlandaises, 1997).
Dans les pays ne possédant pas de registre, un contrôle doit être exercé sur la prescription et la distribution de méthadone.
La personne dont le nom figure sur la prescription doit retirer la méthadone elle-même, sauf raisons impérieuses. En début du traitement, la méthadone devrait être délivrée au jour le jour. À mesure que le patient progresse, le régime peut être diminué progressivement à trois fois et par la suite à deux fois par semaine et enfin à une fois par semaine. Il est recommandé de ne pas délivrer plus que la dose totale d'une semaine en une fois, excepté pour des dispositions spéciales et les voyages. L'objectif est de parvenir à une situation où le patient jouit d'un maximum d'autonomie et contrôle sa médication, par exemple, en utilisant les pharmacies du quartier.
Dans certains pays, la consommation surveillée a été recommandée pour certains patients, en particulier pour les nouveaux venus. La nécessité d'une consommation surveillée au-delà de la phase initiale du traitement doit prendre en compte la situation sociale du patient, telle que ses responsabilités parentales ou professionnelles.
Comme nous l'avons expliqué précédemment, le succès du traitement à la méthadone est en partie influencé par la disponibilité de services autres que la pharmacothérapie. L'importance de la guidance et de la psychothérapie a été discutée ci-dessus. Une liaison avec d'autres services médicaux et sociaux a également été abordée ailleurs dans ce rapport. En cas de comorbidité, une prise de contact avec d'autres services devrait être encouragée et éventuellement coordonnée par le personnel de l'équipe du centre de traitement (gestion du dossier).
La résolution des problèmes sociaux, juridiques ou médicaux doit faire partie du programme de traitement. Les autres services directement liés à la dépendance aux opiacés qui pourraient constituer un complément souhaitable sont les suivants: vente ou échange de matériel de prévention tel que seringues et matériel d'injection propres, informations sur la santé, les comportements à risque et prévention. Enfin, la présence d'un projet de proximité dans la région peut être utile pour prendre contact avec ceux qui ne fréquentent pas les services existants et rester informé de ce qui se passe sur le marché de la drogue.
La première condition pour un programme est sa sécurité. Sa sécurité dans le sens où les patients peuvent faire confiance aux intervenants et croire que les informations personnelles sont traitées selon les normes médicales et ne sont pas communiquées à des tiers ne faisant pas partie du corps médical. Cela peut sembler évident, mais il est essentiel pour la réussite du traitement que les patients soient traités avec respect et que leur intimité soit protégée.
Une attitude non moralisatrice de la part du personnel de l'équipe est importante. Des recherches ont montré, par exemple, qu'un programme de maintenance à la méthadone où le personnel est orienté vers l'abstinence perdra ses patients plus rapidement qu'un programme qui est orienté sur la maintenance. Cette différence est maintenue après correction en fonction de la dose de méthadone (Vosseberg, 1998).
Une autre condition préalable évidente pour tout service médical est la propreté de ses locaux. Il est également recommandé que tout le personnel impliqué dans le traitement de la toxicomanie soit immunisé contre l'hépatite B et subisse un test de dépistage de la tuberculose.
La localisation du centre doit répondre à plusieurs critères importants. Étant donné que les patients devront se rendre régulièrement au centre, souvent même tous les jours, il importe qu'il soit situé dans un endroit central. La proximité d'une station de transport public est un avantage.
Pour les patients qui travaillent, il est important que les heures d'ouverture soient flexibles. Le centre peut, par exemple, être ouvert tôt le matin ou en fin de journée pour permettre aux patients de fréquenter le centre sans empiéter sur leur horaire de travail.
Il est important d'éviter la stigmatisation. La façade du centre doit être neutre. La plaque extérieure peut se limiter à indiquer "centre médical" et non "centre de traitement de la toxicomanie".
II est recommandé de contacter le bureau de police du quartier pour faire connaître l'importance du centre pour les toxicomanes et pouvoir assurer à ces derniers qu'ils n'y rencontreront pas de policier. Des accords devraient être pris pour éviter la présence de policiers à l'extérieur ou dans le voisinage du centre, ce qui pourrait effrayer les patients et les tenir à l'écart.
D'autre part, de nombreux nouveaux programmes rencontreront la résistance du voisinage lorsque l'information aura filtré sur la proximité du centre de traitement. En général, les services aux toxicomanes sont considérés comme étant des lieux qui attirent des personnes indésirables et associées avec l'errance, l'ébriété, les cambriolages, etc. La résistance de la communauté s'exprime cependant le plus souvent avant l'établissement d'un programme. Dès qu'il devient opérationnel, le voisinage semble l'accepter.
Quand de nouveaux centres s'installent, il est recommandé qu'ils prennent contact avec les groupes et les représentants du voisinage. Des informations précises doivent être communiquées sur les règles et règlements du centre. Les avantages potentiels du service et en particulier son impact probable sur la réduction de la criminalité dans les environs par l'octroi de traitement doit être abordé. Il importe de définir des règles pour que les patients évitent toute forme de nuisance potentielle pour le quartier. Il est important d'empêcher les clients d'errer aux alentours des locaux.
Des camionnettes mobiles ont été utilisées dans les endroits (aux Pays-Bas, en Italie et à Boston aux États-Unis) où il était impossible d'établir des centres cliniques permanents. Les unités mobiles présentent l'avantage supplémentaire de pouvoir atteindre plus d'endroits sur un territoire donné.
Au chapitre deux, nous avons mentionné que certaines études avaient permis d'évaluer calculé les coûts du traitement à la méthadone aux États-Unis et au Royaume-Uni. Les deux études ont permis de conclure que le traitement à la méthadone est d'un bon rapport coût efficacité et qu'il est beaucoup plus économique de traiter les personnes dépendantes aux opiacés à la méthadone que de les abandonner sans traitement dans la rue. La nouvelle stratégie de l'Union européenne concernant les stupéfiants (2000-2004) souligne que la réussite de la mise en œuvre d'initiatives dans le domaine de la toxicomanie doit bénéficier des ressources appropriées (Conseil de l'Union européenne, 1999).
La personne ou l'organisme qui prend en charge les coûts du traitement à la méthadone varient d'un pays à un autre. Dans certains pays, la méthadone est distribuée gratuitement aux personnes traitées pour la dépendance aux opiacés. Une partie de ces coûts est parfois prise en charge par le système d'assurance maladie, une autre peut être directement financée par l'État. Dans certains cas, les patients doivent payer eux-mêmes le traitement. Le financement du traitement à la méthadone dépend du système de financement général des soins de santé du pays concerné.
Liverpool au Royaume-Uni a adopté un système intéressant de financement. Le cadre de financement des résultats est un programme commun d'investissement et d'intégration, dans lequel plusieurs départements des services publics collaborent, tels que le Conseil municipal, les services sociaux, les services de liberté surveillée et la police. Ces investisseurs ont mis au point et testé une approche systématique de l'organisation intégrée, de la fourniture et du financement social (Dowds, 2000).
Il est recommandé que les patients suivant un traitement à la méthadone participent à la conception et au fonctionnement des programmes de traitement. En particulier, les consommateurs doivent pouvoir évaluer régulièrement les services dont ils bénéficient. Dans de nombreux programmes en Europe, des groupes d'usagers travaillent en étroite collaboration avec le personnel clinique ; ces groupes devraient avoir une voix importante en matière de politique et de pratique. Les organisations telles que NAMA (National Alliance of Methadone advocates) aux États-Unis et la Methadone Alliance au Royaume-Uni ont montré leur utilité en soutenant les patients et en leur permettant de participer au débat plus large sur les traitements de la toxicomanie.
Des initiatives de ce genre offrent une meilleure communication entre les patients et les professionnels, de même qu'une meilleure compréhension du problème qui fournit matière à inquiétude de part et d'autre. Certains programmes impliquent également les patients dans l'élaboration de protocoles de traitement et facilitent l'accès aux actions en leur faveur.
Au Royaume-Uni, depuis l'adoption de la Charte du patient en 199 ?, la participation des patients des services de santé à l'élaboration et à la conception de services cliniques est devenue pratique courante (Nelles, 2000).
Chapitre 5 : Contrôle et évaluation
De nombreuses recherches ont été menées sur les différents aspects du traitement à la méthadone. Les services de suivi et d'évaluation des activités et les programmes sont indispensables à une bonne pratique. La plupart des programmes disposent d'un système de suivi de leurs activités: le nombre de patients venus en consultation, la fréquence des visites, la quantité de méthadone prescrite etc. Néanmoins, les évaluations concernant les résultats de traitement et les analyses du rapport coût efficacité du traitement sont rarement effectuées.
On peut se demander si un traitement qui a montré son efficacité doit continuer à être continuellement évalué. L'objectif de la Cochrane Collaboration, évoquée précédemment, consiste précisément à empêcher cet écueil en fournissant les données disponibles pour tout type de traitement et en les mettant à jour sur la bibliothèque virtuelle qui paraît chaque trimestre (http://update-software.com).
Cependant, nous avons vu que la manière dont le traitement est dispensé influence son résultat. Il est dès lors important que tout service au public dispose d'un mécanisme d'évaluation de sa réussite. Il importe d'avoir des mécanismes de contrôle pour voir si les professionnels effectuent leur travail correctement ou si le type de traitement convient aux patients admis en traitement.
Un suivi des différentes activités devrait être pratique courante dans tous les programmes. Il importe par conséquent de conserver un registre des interventions, mais il est encore plus important de prendre le temps d'analyser ces données. Une analyse descriptive se basant sur le suivi des activités est toujours possible et en s'appuyant sur les coûts d'une intervention donnée, une analyse du rapport coût efficacité peut être effectuée.
Pour tout type d'évaluation d'une intervention donnée, il est essentiel de formuler une question claire, de définir les objectifs a priori et d'évaluer la nécessité de cette intervention. En outre, il est essentiel de vérifier si ce qui est mesuré correspond à ce que l'on souhaite connaître.
Outre les méthodes d'évaluation quantitative bien connues, telles que les activités de suivi des activités et une analyse descriptive ou du rapport coût efficacité, on peut considérer d'autres types d'outils. Un sondage pourrait être effectué parmi les patients par le biais d'un questionnaire afin de vérifier si les patients sont satisfaits des services qui leur sont offerts et de la manière dont ils sont offerts.
Une évaluation de la qualité du service pourrait être mesurée par des instruments qualitatifs : groupes d'intérêts, ou entretiens approfondis avec les intervenants, les patients, les groupes de consommateurs, les voisins, les responsables de la communauté, les forces de police, etc.
Il est toujours utile d'impliquer des experts externes pour ce type d'évaluation. Les enquêteurs marketing, les syndicats de conseillers en gestion et de consommateurs pourraient fournir des suggestions utiles pour l'amélioration des services.
L'évaluation devrait faire partie intégrante des programmes, éventuellement être pratiquée par des experts indépendants et les résultats de ces évaluations devraient être pris en compte lors de l'élaboration de nouveaux programmes. Dans ce domaine, l'Observatoire européen des drogues et des toxicomanies a publié et continuera à publier des recommandations pour l'évaluation des activités et des modèles pour l'évaluation des politiques (Conseil de l'Union européenne, 1999).
Narcotic Drugs in Maintenance and Detoxification Treatment of Narcotic Dependence; Repeal of Current Regulations and Proposal to Adopt New Regulations; Proposed Rule (1999). Food and Drug Administration and Substance Abuse and Mental Health Services Administration, DHHS, USA..
International Forum (1994). The National Methadone Conference 1994, National Institute of Drug Abuse (NIDA). Methadone Maintenance Treatment Research in the United States. Rockville, MD.
Effective Medical Treatment of Opiate Addiction. NIH Consensus Statement (1997) Nov17-19;15(6):1-38.
State Methadone Treatment Guidelines (1997). Centre for Substance Abuse Treatment (CSAT) US Department of Health and Human Services.
The UK Guidelines (1999). Drug Misuse and Dependence Guidelines on Clinical Management. Department of Health. The Scottish Office Department of Health. Welsh Office. Department of Health and Scoial Services, Northern Ireland. 1999.
The Irish Guidelines (1997). Report of the Methadone Treatment Services Review Group. Department of Health and Children. Ireland, 1997.
The Ministry of Health and Social Welfare Instruction Concerning the Use of Methadone in the Treatment of People Addicted to Opiates (1997). Vice Minister of Health and Social Welfare, Poland.
Regulations on Providing the Drug Users (Dus) with Maintenance and Detoxification Treatment in Various Phases (1998). Ministry of Socail Affairs, Estonia.
Conformation of the Application Procedure of Substitution Therapy to Opioid Addicts (1997).
Ministry of Health of the Republic of Lithuania.
Narcotic Drugs: Estimated World Requirements for 1999; Statistics for 1997. (1997) International Narcotics Control Board of the United Nations (INCB/UN), Vienna, Austria.
WHO Expert Committee on Drug Dependence (1998). WHO Technical Report Series, Geneva, Switzerland.
Council of the European Union (1999). 12555/2/99 Cordrogue 64 rev 2. European Union Drugs Strategy (2000-2004).
Council of Europe (2000). Pompidou Group. Pregnancy and Drug Misuse -
Proceedings. Strassbourg, 29,30 May, 2000. In press.
The Cochrane Library (2000) issue 1. Update Software Ltd, Oxford, UK (http://www.Update-software.com/cochrane/).
La prison et les drogues : Recommandations européennes (1998). Euro-Methwork Newsletter, numéro16.
The Swiss Methadone Report (1996). Swiss Federal Office of Public Health, Switzerland; Addiction Research Foundation, Canada.
KNMG Drugs Project (1999) Beleidsdocument. Taken, rollen en verantwoordelijkheden van artsen bij druggerelateerde problemen. (Royal Dutch Society of Medicine Drug Project. Policy document. Tasks, roles and responsibilities of clinicians in drug related problems).
Protocol methadonbehandeling (1999). De Sleutel, Belgium. (Protocol methadone treatment, de Sleutel, Belgium).
The Ministry of Health and Social Welfare Instruction concerning the use of methadone in the treatment of people addicted to opiates (1997). Accepted by V-ce Minister of Health and Social Welfare of Poland, W.Kuzmierkiewicz on 28
th August, 1997. Unofficial translation by Marek Beniowski.The Ministry of Health of the Republic of Lithuania (1997). Conformation of the application procedure of substitution therapy to opioid addicts, Vilnius, Lithuania. Translated by UAB "Vertimai" Sigita Tupe’iauskaite.
Richtlinien fuer den niedergelassenen Artz zur Indikationsstellung und Durchfuehrung einer Substitution mit L-Polamidon (Metadon) bei Opiatabhaengigen ( ?????). Aerztekammer Berlin (Guidelines for the clinician on indication and practice of substitution treatment with methadone for opiate dependence).
Annexe 1: Liste des experts impliqués
Nous tenons à remercier les personnes ci-dessous pour l'aide précieuse qu'elles ont apportée à l'élaboration de la première version de ce manuscrit lors de la réunion du Comité d'experts qui s'est tenue à Amsterdam en mai 2000, de même que pour la révision de la deuxième version:
Michael Farrell, Royaume-Uni
Andrej Kastelic, Slovénie
Bill Nelles, Royaume-Uni
Gerrit van Santen, Pays-Bas
La deuxième version a été envoyée à un groupe d'experts élargi qui nous ont fait parvenir des commentaires importants:
Icro Maremmani, Italie
Luis Patricio, Portugal
Marta Torrens, Espagne
Alex Wodak, Australie
Enfin, nous remercions les personnes ci-dessous pour l'aide qu'elles nous ont apportée et pour nous avoir fourni les publications nécessaires:
Robert Ali, Australie
Joe Barry, Irlande
Andrej Kastelic, Slovénie
Holly Catania, États-Unis
Ernest Drucker, États-Unis
Michael Farrell, Royaume-Uni
Robert Haemmig, Suisse
Sonya Martin, Italie
Emilis Subata, Lituanie
Ambros Uchtenhagen, Suisse
Annexe 2: Publications et sites web recommandés
Toutes les publications auxquelles ces recommandations se réfèrent sont répertoriées dans la bibliographie et concernent en particulier les aspects du traitement à la méthadone pour la dépendance aux opiacés. Cependant, certains ouvrages sont particulièrement utiles par leur clarté et leur approche pratique de ce problème. Ils sont les suivants:
A Preston (1996). The Methadone Briefing. Island Press, UK.
R Humeniuk, R Ali, J White, W Hall and M Farrell (2000). Proceedings of the expert workshop on induction and stabilisation of patients onto methadone. Monograph series no. 39. Adelaide, Australia. ISBN 0642415080.
J Ward, R Mattick, W Hall (1998) Methadone Maintenance Treatment and other Opioid Replacement Therapies. Harwood Academic Publishers, Amsterdam, The Netherlands.
International Forum (1994). The National Methadone Conference 1994, National Institute of Drug Abuse (NIDA). Methadone Maintenance Treatment Research in the United States. Rockville, MD.
The UK Guidelines (1999). Drug Misuse and Dependence Guidelines on Clinical Management. Department of Health. The Scottish Office Department of Health. Welsh Office. Department of Health and Scoial Services, Northern Ireland. 1999.
WHO Expert Committee on Drug Dependence (1998). WHO Technical Report Series, Geneva, Switzerland.
Council of the European Union (1999). 12555/2/99 Cordrogue 64 rev 2. European Union Drugs Strategy (2000-2004).
The Swiss Methadone Report (1996). Swiss Federal Office of Public Health, Switzerland; Addiction Research Foundation, Canada.
Useful websites to visit are: